Ознакомление с артроскопией плечевого и локтевого суставов

Артроскопию плечевого сустава относят к малоинвазивным оперативным вмешательствам, которые позволяют минимизировать степень наносимых в ходе процедуры повреждений и уменьшить область ее проведения. Благодаря данной технике в 3 раза снижается вероятность возникновения возможных осложнений и процесс восстановления тканей занимает меньше времени по сравнению с открытой операцией.

Проведение артроскопии плечевого сочленения проходит без разрезов. Цель процедуры заключается в диагностике заболевания, которая сопровождается последующим лечением (при необходимости).

Показания к операции

От получения повреждений плечевого сочленения не застрахованы ни спортсмены, ни представители других профессиональных сфер. Артроскопия плеча необходима 87% людей, активно занимающихся тренировками, по причине разрыва вращательной манжеты. Пациенты, чья специализация не относится к категориям спорта, в большинстве случаев поступают в травматологию со сложными вывихами, переломами шаровидной головки плечевой кости и нестабильностью сустава.

Важно помнить, что такое число травм обусловлено анатомическим строением костных структур в полости суставной сумки. Кроме того, верхняя конечность находится в постоянной активности. Область контакта головки кости плеча к суставной впадине лопатки небольшая по сравнению с интенсивностью движений. Поэтому часто опорно-двигательный аппарат не справляется , происходит выход кости из суставной полости, который возникает в результате избыточной нагрузки.

Малоинвазивное вмешательство проводят при подозрении на следующие патологии плечевых тканей:

• импиджмент-синдром, характерный при физических нагрузках на верхние конечности, высоком поднятии тяжестей,
• травматические повреждения: вывихи, переломы и подвывихи,
• формирование аномальной хрящевой или костной ткани в полости сустава , хондроматоз,
• разрыв синовиальной оболочки, сухожилий, вращательной манжеты и ее связок,
• воспалительные заболевания хрящевой и костной тканей,
• многократные, повторяющиеся вывихи на фоне хронической нестабильности,
• повреждения суставной поверхности, мышц,
• врожденные заболевания в области плечевого сочленения,
• остеоартроз, разрыв связок акромиально-ключичного соединения,
• тендинит и тендоваганит , воспалительный процесс в сухожилиях и связках,
• синдром замороженного плеча, или капсулит, , патологический процесс сопровождается инвазивным разрушением синовиальной оболочки, мягких тканей, капсулы сустава,
• субакромиальный бурсит,
• артриты различной этиологии,
• артремфит, или синдром суставной мыши.

Проведение хирургического вмешательства также показано при развитии рецидивов. Кроме того, артроскопическая процедура осуществляется повторно при возникновении различных осложнений. К последним относятся повреждения ключицы или локтя, при которых движения в локтевом суставе и акромиально-ключичном соединении становятся ограничены.

Перед назначением операции врач в индивидуальном порядке оценивает степень подвижности плечевого и локтевого суставов, берет в расчет сопутствующие заболевания и инструментальные исследования.

Аналогичный подход применяется при разрыве мягких тканей, повреждении коленного сустава, болезни тазобедренного сочленения.

Важно помнить, что квоты на реконструкцию мягких и костных тканей плеча не существует, согласно приказу №1248н Министерства здравоохранения РФ от 31 декабря 2010 года. При этом артроскопию выполняют как средство оказания обязательной медицинской помощи, если пациент предварительно получит направление у травматолога в поликлинике по месту жительства.

Противопоказания

Выделяют следующие противопоказания к артроскопии:

• фиброзный анкилоз , зарастание костной или соединительной тканью суставной щели,
• наличие инфекционно-воспалительных заболеваний или инфицированных гнойных ран,
• тяжелое состояние пациента,
• нарушение герметичности суставной сумки: открытые переломы, резаные или рубящие раны, ожоги большой площади,
• индивидуальная непереносимость средств для анестезии.

Артроскопия плечевого сочленения при наличии сопутствующих заболеваний проводится только после полного выздоровления. При уменьшении размеров суставной сумки врач оценивает состояние повреждений в индивидуальном порядке.

Преимущества артроскопии

Лечебно-диагностическая процедура проводится с помощью нескольких проколов и не требует большого иссечения тканей. Благодаря такой технологии возможно осуществление следующих манипуляций:

• повторная фиксация или удаление хрящевой прокладки , проводится при повреждении или смещении связок, при оскольчатых травмах, грыже,
• видеокамера дает полную визуализацию патологического процесса , благодаря полученному изображению возможно реконструкция поврежденных тканей, укорочение связок при растяжении, сшивание околосуставных тканей,
• восстановление функциональной активности вращательной манжеты,
• если связки защемлены, возможно их рассечение и повторная фиксация с последующим сращением,
• если хрящевые и костные структуры смещаются, то осуществляется их компрессионная реабилитация, после которой возможна стыковка образований плечевой кости в полости сустава,
• удаление лишних фрагментов из суставной сумки, шлифовка острых осколков костей при переломах,
• при разрыве сухожилий проводится их фиксация для последующего сращивания,
• резекция синовиальной оболочки внутри сустава на фоне ревматического артрита.

При наличии патологического процесса в хрящевой прокладке в ходе санационной артроскопии врачи проводят шлифовку тканей. При подтверждении диагноза субакромиального бурсита с помощью артроскопа и инструментов возможно вскрыть полость сумки сустава, удалить лишние ткани и промыть область иссечения обеззараживающими препаратами.

По сравнению с открытыми операциями на плече диагностическая артроскопия обладает рядом следующих преимуществ:

• минимальный риск повреждений околосуставных и суставных тканей,
• существует несколько вариантов проведения лечебной процедуры , многочисленные виды расширяют возможный спектр диагностических и лечебных манипуляций,
• отсутствие больших рубцов,
• короткий период выздоровления,
• хорошая переносимость пациентами любого возраста,
• низкая вероятность развития осложнений.

У взрослого человека от 25 до 50 лет ткани восстанавливаются около 7 суток, а время пребывания в стационарных условиях сокращается до 24 часов. Риск возникновения осложнений после проведения оперативного вмешательства полностью зависит от технологии артроскопии и опыта хирурга.

Если заболевание носит хронический характер, малоинвазивная методика позволяет увеличить период ремиссии. После проведения артроскопической операции полностью восстанавливается подвижность плечевого сочленения и исчезает острый болевой синдром.

Подготовка к операции

Перед проведением хирургической процедуры пациент должен проконсультироваться с оперирующим хирургом-ортопедом и анестезиологом. В ходе разговора медицинские специалисты обязаны проинформировать больного о возможных осложнениях и рисках. На применение общей анестезии требуется согласие пациента в письменной форме. Анестезиолог собирает анамнез и опрашивает больного о наличии индивидуальной непереносимости к медикаментозным средствам.

Перед операцией пациент должен сделать рентгенографию в прямой проекции и электрокардиограмму, сдать общие анализы урины и крови.

Для исследования переломов потребуется проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. За 12 часов до артроскопической процедуры запрещено есть и пить, требуется опорожнить кишечник. В комплект для артроскопии входят набор хирургических инструментов, артроскоп и другие расходные материалы. К последним относят бинты, антисептики, антибиотики и медицинские тампоны.

Ход проведения вмешательства

Цель хирургического вмешательства состоит в реконструкции суставной губы, создании капсулы правильной формы и соединении разорванных связок, сухожилий, мышц (для крепления мускулов и других тканей используют швы). Формирование новой губы требуется при многократных вывихах плеча, потому что в такой ситуации хрящевая прослойка между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости постепенно стирается.

Перед проведением операции необходимо проконсультироваться с врачом-ортопедом. Медицинский специалист объяснит, сколько длится процедура, какой наркоз при этом применяется и как проходит оперативное вмешательство.

Сначала хирург просит пациента принять горизонтальное положение на боку в зависимости от того, какой сустав поврежден: левый или правый. Обычно это поза полулежа, потому что в такой проекции врач имеет широкий угол обзора и свободный доступ к суставной полости. Когда пациент лежит на здоровой стороне тела, рука с патологическим процессом поднимается вверх и фиксируется с помощью специальных блоков в 2 местах в необходимом положении. Возможно проведение операции в сидячем состоянии, когда пациент располагается в кресле, а поврежденная конечность лежит на столе.

Ключевым инструментом является артроскоп, оснащенный маленькой камерой, выводящей изображение на специальный монитор.

Прибор вводится в разрез, который делает хирург.

80% всех оперативных вмешательств проходит с использованием средств для местной анестезии. Обезболивающий препарат вводится в сустав и окружающие сочленение мягкие ткани. При привычном вывихе плеча время операции составляет только 1-1,5 часа. В случае проведения более сложных хирургических манипуляции по реконструкции тканей процедуру проводят под общим наркозом. Кроме того, бессознательное состояние пациента необходимо при наличии низкого болевого порога, для купирования которого местные обезболивающие средства не применяются.

Область плечевого соединения костей протирают спиртовым йодом или другим антисептиком, чтобы снизить риск возникновения инфекции. После обеззараживания хирург выполняет небольшой продольный размер. Первый прокол в полость сустава осуществляется с помощью пункционной иглы. Если из суставной сумки начинает вытекать синовиальная жидкость, в места доступа для артроскопа обычно выводится некоторое количество физиологического раствора.

В процессе проведения малоинвазивного вмешательства делают 2-3 небольших прокола. В первый выводится трокар и через него вставляется артроскоп с видеокамерой, во втором располагается канюля из пластика. Она позволяет открыть доступ к поврежденной области остальным инструментам. Помимо осуществления хирургических манипуляций, через канюлю удаляется лишняя жидкость. После окончания процедуры инструменты, артроскоп и канюля извлекаются, и на место проведения операции накладывают повязку.

На 2018 год разработано более 290 вариантов осуществления артроскопического вмешательства. Хирург выбирает методику в зависимости от характера повреждений, анатомических особенностей строения, степени выраженности патологического процесса. Для достижения необходимого результата возможна комбинация нескольких технологий. Из наиболее распространенных выделяют следующие операции:

1. Установка ортеза и костных имплантов. Технология выполняется при недостаточном размере лопаточной суставной впадины. На фоне такого анатомического строения акромиальный отросток не выдерживает подвижности плечевого сочленения, из-за чего происходит вывих плечевой кости. Хирургическое вмешательство получило название операция Латарже, в ходе которой происходит удлинение некоторой части клювовидного отростка. Перемещенный фрагмент лопаточной кости фиксируется с помощью винтов.
2. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Данная методика проводится для скрепления патологически разделенных частей суставной губы с помощью якорных фиксаторов. Проведение операции рекомендовано людям с костным дефектом Хилл-Сакса и хронической нестабильности сочленения. Эффективность стабилизации достигает 96%.
3. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава. В области под акромиальным отростком иссекаются бурса и патологически измененные участки тканей. При необходимости часть отростка лопатки и край ключицы удаляются. Такой вариант операции проводят при импиджмент-синдроме, кальцинирующем тендините плечевого сустава и субакромиальном бурсите.
4. Повышение прочности суставной капсулы. В результате проведения операции снижается вероятность разрыва мягких тканей. Хирургическое вмешательство осуществляется по технологии сшивания стенок капсулы или крепления к этим структурам близлежащих тканей.
5. Реконструкция сухожилий и мышц. Оперативное вмешательство позволяет восстановить равновесие плечевого пояса. Растянутые связки укорачиваются, сшиваются разорванные мускулы и сухожилия. По окончании процедуры уменьшается подвижность сочленения с помощью бандажа. Данная технология применяется при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава. Операция проводится при подозрении на механические травмы, тендинит, тендоваганит и воспалительный процесс мышцах.

Операция на верхней конечности может проводиться при дегенеративно-воспалительных заболеваниях в области локтя. Для их устранения проводится артроскопическая терапия эпикондилита локтевого сустава.

Возможные осложнения

При соблюдении требуемых хирургических норм все риски сводятся к минимуму. Но, несмотря на точное проведение операции, возможно развитие осложнений после артроскопии. Риск возникновения повторных рецидивов и новых патологий возрастает в ходе процедуры:

• при неосторожном повреждении хрящей и венозных сосудов,
• при проникновении инфекции,
• при развитии воспаления, отека,
• при нарушении нервной деятельности.

Отечность в большинстве случаев носит временный характер и проходит самостоятельно через 3-4 дня. В некоторых ситуациях воспаление сопровождается болями в плече. Купировать неприятные ощущения позволяют лекарственные препараты.

Но если оперируемая область долго болит, особенно при прикосновении, и периодически опухает, требуется немедленно обратиться к лечащему врачу. Незафиксированная часть конечности должна свободно двигаться. Если не поднимается рука, то это говорит о повреждении нервной ткани. Поэтому нужно обязательно следить за своим состоянием.

Реабилитация и восстановительный период

Время реабилитации после артроскопии плечевого сустава зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и от технологии проведения хирургических манипуляций. В среднем для полного восстановления требуется срок от нескольких недель до месяца. Чтобы ускорить процесс реабилитации после операции на плече или после артроскопии локтевого сустава, потребуется соблюдать несколько правил:

• не сопротивляться при введении антибактериальных препаратов после окончания хирургической процедуры,
• не мыть и не трогать шов, особенно грязными руками,
• обеспечить полный покой поврежденной конечности в первые дни послеоперационного периода, фиксацию сустава,
• не принимать горячие ванны, избегать переохлаждения и перепадов температур,
• категорически запрещается длительное пребывание под ультрафиолетовым светом или под прямыми солнечными лучами в течение 2 недель,
• в период восстановления нельзя делать резких движений или сразу повышать нагрузку на верхнюю конечность.

Чтобы пациент мог в короткие сроки вернуться к естественному образу жизни, разработан специальный комплекс упражнений после артроскопии плечевого сустава. Кроме того, после проведения процедуры больному назначается медикаментозная терапия. Препараты препятствуют развитию воспалительных процессов, анестетики купируют боль в поврежденных тканях. В стационарных условиях накладывается компресс.

В реабилитационный период после выписки нужно обязательно заниматься лечебной гимнастикой.

Приступать к ЛФК после артроскопии плечевого сустава можно даже в первые 2-3 дня, когда верхняя конечность зафиксирована и находится в состоянии покоя. При занятии физкультурой необходимо задействовать обе руки. Тренировать мышцы можно с помощью эспандера. По прошествии 5 суток разрешается постепенно совершать движения поврежденным суставом.

В первые 3 недели разрешается выполнять следующие упражнения:

• максимально сжимать и разжимать пальцы,
• интенсивно двигать кистью,
• сокращать мускулатуру, не совершая при этом движений,
• сводить лопатки вместе, а после постепенно разводить в стороны,
• сгибать и вращать руку в локтевом суставе.

В течение 21 дня плечо должно фиксироваться бинтами. В обездвиженной области недостаточное кровообращение, поэтому мышцы и клетки постепенно истощаются. Чтобы обеспечить нормальное питание мягких и костных структур, требуется совершать физические упражнения. При этом необходимо следить за состоянием конечности: если появится боль или отек, необходимо прекратить тренировки и проконсультироваться у врача.

Хирург снимает швы обычно на 8-10 сутки после проведения операции. После проколов могут остаться небольшие шрамы. Для полного восстановления можно проходить массаж и физиотерапию. Рекомендуется питаться продуктами, богатыми солями кальция.