Гиперплазия вилочковой железы – увеличение объема и массы тимуса, которое может быть обусловлено как патологическими, так и физиологическими причинами. У детей это нормальная особенность развития иммунной системы. У взрослых гиперплазия вилочковой железы может указывать на инфекционные или злокачественные заболевания. Первопричина выявляется с помощью данных физического осмотра, инструментальных и лабораторных методов, от нее зависит лечение. В международной классификации болезней (МКБ-10) гиперплазия в области вилочковой железы обозначается кодом E32.0.
Что такое гиперплазия вилочковой железы?
Тимус – лимфоидный орган, где созревают и развиваются Т-клетки – подмножество лейкоцитов. Без Т-клеток тело не способно защитить себя от инфекций и эффективно бороться с аномальными клетками. В ходе старения тимус уменьшается в размерах. Ограниченная или нарушенная функция вилочковой железы может ухудшать работу иммунной системы.
Гиперплазия тимуса –, это увеличение вилочковой железы
Злокачественная или доброкачественная гиперплазия лимфатического органа носит название “тимома”. Она анатомически относится к опухолям средостения – пространства между двумя легкими. Средостение ограничено спереди грудью, а сзади – грудными позвонками. Внутри располагаются сердце, пищевод и крупные кровеносные сосуды (аорта).
Злокачественная тимома относится к группе редких видов рака. Болезнь может возникать в любом возрасте. Согласно статистике, люди в возрасте от 60 до 70 лет чаще всего страдают от злокачественной тимомы. Наиболее часто опухоль выявляется случайно, при обследованиях по другим причинам. Чтобы провести различие между доброкачественной и злокачественной опухолью, назначается гистологическое исследование.
Тимомы являются наиболее частыми новообразованиями в средостении у взрослого населения. Ежегодно возникает 0,05 новых случаев на 100 000 человек. Опухоли вилочковой железы у взрослых представляют собой очень гетерогенную группу новообразований, происходящих из эпителиальных клеток тимуса. Средний возраст, когда у человека проявляется тимома, составляет 53 года, хотя они могут возникать в любом возрасте у обоих полов.
Симптомы
Типичные симптомы тимомы:
- Затруднение дыхания.
- Кашель.
- Давление в груди.
- Трудности при глотании.
- Усталость.
Тимома обычно приводит к дискомфорту только на последней стадии развития. У многих пациентов возникает стойкий кашель, который не поддается медикаментозному лечению. Если опухоль лежит на трахее, могут возникать серьезные нарушения дыхания. При обструкции пищевода из-за давления опухоли может затрудняться процесс глотания. Если тимома влияет на сердечную мышцу, может возникнуть усталость и сильная аритмия. Прогноз тесно связан с размером и расположением гиперплазии вилочковой железы.
Причины
Основная причина увеличения тимуса –, снижение концентрации гемоглобина в крови
В России каждый год у 1-2 человек на 500 000 выявляют тимому. Существуют специфические связи между гиперплазией вилочковой железы и другими заболеваниями. Тимома чаще встречается при анемии. Во время диагностики часто выявляют сопутствующее аутоиммунное заболевание – синдром Шёгрена: организм вырабатывает антитела против собственной слезной железы, что приводит к хроническому воспалению.
Очень редкой причиной тимомы является злокачественная дегенерация тимоцитов. Злокачественное заболевание имеет неблагоприятный курс развития.
В чем опасность?
1/3 пациентов с тимомой не имеют симптомов. У других больных развиваются только локальные осложнения, которые связаны с распространением опухоли на близлежащие структуры. Эти пациенты могут иметь кашель, боль в груди, синдром верхней полой вены, дисфагию и охриплость. Одна треть случаев болезни выявляется случайно при рентгенографических исследованиях.
Хотя развитие тимомы в детском возрасте встречается редко, маленькие дети чаще, чем взрослые, имеют симптомы. Было предложено несколько объяснений распространенности симптомов у детей:
- Меньшая грудная полость.
- Наиболее распространенное место для медиастинальных опухолей находится вблизи трахеи, что увеличивает риск развития дыхательных расстройств.
- Высокая вероятность развития инфекционного заболевания.
Диагностика
Вначале проводится физический осмотр пациента и собирается анамнез. Если врач подозревает тимому, вероятнее всего, будет назначена рентгенография. Поскольку опухоль обычно ощущается только на поздних стадиях, ее обнаруживают случайно. Компьютерная томография определяет точное местоположение опухоли. Для определения злокачественности или доброкачественности опухоли проводят гистологическое исследование.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) также может использоваться для выявления злокачественного или доброкачественного новообразования вилочковой железы. ПЭТ следует использовать в качестве вспомогательного диагностического метода, который может помочь в подтверждении или исключении участия других органов в патологическом процессе.
Позитронно-эмиссионная томография –, радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов человека
Если симптомы присутствуют, они часто размыты: наиболее часто гиперплазия вилочковой железы сопровождается болями в груди, кашлем, одышкой, но могут присутствовать также дисфония или синдром верхней полой вены. Миастения присутствует у 30-45% пациентов с тимомой, в то время как аплазия костного мозга и гипогаммаглобулинемия – в 2-5% случаев.
Миастения – это нервно-мышечное заболевание, характеризующееся дефицитом силы и утомляемостью скелетных мышц из-за наличия аутоантител, направленных против ацетилхолиновых рецепторов. Наличие этих аутоантител в нервно-мышечном соединении может привести к блокаде синапсов и закрыть передачу нервного импульса. У пациентов наблюдаются расстройства глотания, астения и дыхательная недостаточность.
Аплазия эритроидного ростка проявляется в виде тяжелой анемии из-за подавления процессов в костном мозге. У больных уменьшается концентрация предшественников красных кровяных клеток. Механизм, лежащий в основе этого синдрома, не изучен, но, по-видимому, он иммунологически опосредуется наличием иммуноглобулина G, который ингибирует синтез гемоглобина и эритропоэтина. Аплазия эритроидного ростка присутствует у 5% пациентов с тимомой.
Гипогаммаглобулинемия присутствует у 2-5% пациентов с тимомой и обусловлена ингибированием производства иммуноглобулинов Т-супрессорными лимфоцитами. Этот синдром может быть вызван удалением неоплазии, и в этом случае прогноз часто является очень неблагоприятным.
Тимома редко развивает отдаленные метастазы, однако в некоторых случаях она может распространяться на плевру или перикард. Степень распространения тимомы на другие органы влияет на выбор лечения.
Классификация
По происхождению выделяют первичную (врожденную) и вторичную (приобретенную) гипертрофию вилочковой железы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала патологическую классификацию, в которую выделяют злокачественную и доброкачественную тимому.
Выделяют 4 стадии злокачественной тимомы:
- I стадия: рак ограничен тимусом.
- II стадия: вовлечение жировой ткани или пространства легких.
- III стадия: вовлечение смежных органов.
- IVa стадия: вовлечение перикарда и плевры.
- IVb стадия: гематогенный или лимфоидный метастаз.
Традиционно гиперплазию вилочковой железы делят на 3 гистологических типа в соответствии с типом клеток, который преобладает в ткани: – лимфоцитарные, эпителиальные или лимфоэпителиальные.
Лечение
Лечение гиперплазии вилочковой железы зависит от степени её увеличения
Если это возможно, опухоль будет удалена во время операции. В то же время врачи одновременно удаляют соединительную, жировую и лимфатическую ткань вокруг опухоли. Если тимома была обнаружена непосредственно на первой стадии, прогноз благоприятный. При более поздних стадиях лучевая терапия должна использоваться после операции. Она разрушает любые остаточные раковые клетки. При комбинации химио- и радиотерапии риск рецидива относительно низкий.
Если гиперплазия тимуса достигает определенного размера или возникают отдаленные метастазы, оперировать патологию запрещено. Если присутствует один из вышеперечисленных факторов, используется химиотерапия. Оперативное вмешательство не исключает химиотерапии. Опухоль сначала может быть уменьшена путем химиотерапии, а затем обработана хирургическими методами.
Другое лечение – гормон соматостатин, который также способен уменьшать пролиферацию ткани. Соматостатин часто назначают после операции или рецидива болезни.
Лечение зависит от разновидности тимомы и состояния здоровья пациента. Хирургическое вмешательство, безусловно, является золотым стандартом лечения. Все пациенты с тимомами, кроме тех, у которых неоперабельные новообразования или отдаленные метастазы, должны пройти операцию с полной резекцией рака, даже если он проникает в окружающие органы (плевру, перикард, легкие). Наличие легочных метастазов не влияет на операцию.
Применение пероральных глюкокортикоидов приводит к регрессии сильно злокачественной тимомы. В одном случае у пациента наблюдалась полная регрессия тимомы и ее симптомов. У пациента не наблюдался рецидив даже через 12 месяцев.
Недавние исследования изучили молекулярные изменения в тимомах. В одном исследовании у 10 из 12 тимом был выявлен рецептор эпидермального фактора роста. Эта информация может быть полезна при выборе пациентов, которые могут использовать ингибиторы EGFR в качестве лечения. Другие области исследования включают маркеры, связанные с апоптозом, – p63 или белки из семейства p53. Этот маркер содержится практически во всех тимомах.
В последнее время в специализированных центрах применяется гипертермическая внутримолекулярная химиотерапия, которая заключается в промывании плевральной полости химиотерапевтическими веществами при высоких температурах в течение примерно 1 часа. Препараты практически не абсорбируются в системный кровоток. Процедура имеет сильный локальный эффект и улучшает состояние больных с тимомами.
Прогноз
Удаление тимомы на ранних стадиях дает благоприятный прогноз на выздоровление
Тимома может возникать на разных стадиях (I-IV, согласно классификации всемирной организации здравоохранения). Деление на конкретную стадию зависит от различных переменных, но особенно от врастания опухоли в соседние или отдаленные органы или лимфатические узлы. Критерии основаны на международных согласованных и общепринятых руководящих принципах.
Лечение тимомы – это прежде всего хирургическое удаление. Вся вилочковая железа, в том числе окружающая жировая ткань, удаляется. Важнейшей целью каждой операции является полное удаление всей опухолевой ткани. Удаление тимомы на ранней стадии в значительной степени улучшает долгосрочный прогноз. Однако прогноз зависит от конкретной стадии, то есть от размера и степени тимомы.
Если это продвинутая стадия гиперплазии тимуса, может потребоваться дополнительная химиотерапия (до или после операции). При метастазах на соседнюю или отдаленную ткань также рекомендуется химиотерапия. Радиотерапия, однако, является весьма спорным методом лечения при всех стадиях тимомы и иногда не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии. 5-летняя выживаемость после проведенной операции и химиотерапии составляет 55%. 10-летняя выживаемость составляет 24%.
После успешного лечения компьютерная томография грудной клетки должна выполняться ежегодно в течение первых 5 лет после операции и каждые 2 года в течение 10 лет для выявления рецидива. Если возникает рецидив, следует провести повторную операцию, поскольку она помогает улучшить прогноз заболевания.