Лимфаденэктомия – операция по удалению лимфатических узлов, которая выполняется в терапевтических или диагностических целях. Терапевтическая эффективность оперативного вмешательства зависит от причинного заболевания. Чаще всего лимфаденэктомию назначают при злокачественных новообразованиях из лимфоидной ткани. При некоторых заболеваниях запрещено проходить хирургическое вмешательство.
Что такое лимфаденэктомия?
Операция по удалению лимфатических узлов проводится под общей анестезией, а длительность проведения зависит от степени поражения участка
Лимфаденэктомия – разновидность хирургического вмешательства, при котором удаляют лимфатические узлы в диагностических или терапевтических целях. Лимфодиссекция используется в хирургии раковых заболеваний с начала XX века.
В клинической практике термины «лимфаденэктомия» и «лимфодиссекция» используются взаимозаменяемо.
Ряд эпидемиологических и клинических исследований показывают, что удаление лимфоузлов не влияет на выживаемость пациентов и не улучшает качество жизни. Выводы об эффективности лимфаденэктомии противоречивы в профессиональных медицинских кругах.
Показания
Лимфаденэктомия используется для удаления метастазов раковой опухоли или получения образцов тканей, которые затем исследуют гистологическими методами на предмет патологических изменений. При многих раковых заболеваниях удаление и исследование лимфоузлов помогает подтвердить диагноз.
- Регионарная лимфаденэктомия используется для диагностики меланомы, рака головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких, желудка и кишечника. Наиболее часто выполняется диссекция аксиллярных лимфоузлов, которая проводится при раке молочной железы у женщин.
- Тазовая лимфаденэктомия используется для оценки состояния лимфоузлов после удаления простаты у пациентов с высокой вероятностью распространения заболевания. Другими возможными показаниями могут быть злокачественные или доброкачественные новообразования мочевого пузыря, а также других органов малого таза.
- Забрюшинная лимфаденэктомия показана при злокачественных новообразованиях яичка и придатка после проведенной химиотерапии. В редких случаях процедура используется для оценки состояния яичек.
- Парааортальная форма лимфаденэктомии чаще всего выполняется при раке шейки матки для обнаружения отдаленных метастазов или оценки состояния больного после проведенной химио- и радиотерапии. В отдельных случаях удаление парааортальных лимфоузлов показано при раке толстого кишечника.
- Пахово-бедренная форма лимфаденэктомии (операция Дюкена) проводится при подозрении на метастазы у пациентов с раком половых органов. Иногда операция Дюкена проводится для оценки степени распространенности злокачественной опухоли. Пахово-бедренная разновидность лимфаденэктомии помогает предотвратить дальнейшее распространение опухоли.
- Лимфаденэктомия в шейной области выполняется при раке горла, слюнных желез, щитовидной железы, полости рта или языка. На последней стадии злокачественной лимфомы выполняют только расширенную лимфодиссекцию шеи.
При 1 и 2 стадии рака молочной железы удаление подмышечных лимфоузлов можно проводить только после биопсии дозорного лимфоузла. Биопсия может подтвердить онкозаболевание. Если рак отсутствует в дозорных лимфатических узлах, то диссекция подмышечных лимфатических узлов не должна выполняться.
Если в 1 или 2 дозорных узлах есть рак, который не является обширным, не следует проводить обширное удаление лимфоузлов. На ранних стадиях рекомендуется удаление «сторожевых» лимфоузлов и химиотерапия.
Противопоказания
При заболеваниях сердца операция по удалению лимфатических узлов противопоказана
Общие противопоказания:
- Тяжелая сердечная недостаточность.
- Метаболические расстройства: декомпенсированный сахарный диабет, почечная дисфункция, печеночная недостаточность.
- Декомпенсированные нарушения мозгового кровообращения.
- Множественные метастазы в лимфоузлах.
- Обширное прорастание опухоли.
Виды операции
В хирургии используют 2 вида лимфаденэктомии:
- Выборочная (вокруг раковой опухоли удаляют все лимфоузлы).
- Сентинельная (удаляется только ближайший к опухоли лимфатический узел).
Концепция дозорного лимфатического узла была популяризирована Дональдом Мортоном. Рак (грудной, кожный, колоректальный) часто метастазирует в ближайшие лимфоузлы, этот процесс анатомически предсказуем. Первые (дозорные, или сторожевые) лимфоузлы могут быть идентифицированы различными окрашивающими средствами. Затем лимфатический дозорный узел может быть найден хирургом и удален для проверки патологоанатомом. Специалист может выявить опухолевые клетки с использованием иммунногистохимических методов.
Картирование дозорного лимфатического узла изменило хирургический подход к лечению злокачественных заболеваний. При карциноме молочной железы II стадии, используя методику дозорного лимфатического узла, 65% пациентов могут эффективно избавиться от болезни с помощью лимфаденэктомии.
Как делается лимфаденэктомия?
Перед лимфаденэктомией обязательно нужно пройти магнитно-резонансную томографию мозга
Перед проведением лимфаденэктомии пациент должен пройти контрастную компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, магнитно-резонансную томографию мозга (МРТ), абдоминальную ультрасонографию, костную сцинтиграфию и позитронно-эмиссионную томографию.
Подготовка к операции
Перед оперативным вмешательством запрещено принимать ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, которые могут влиять на свертывающую систему крови (кумарины, например). Обо всех принятых лекарственных средствах нужно сообщать заблаговременно лечащему врачу, чтобы избежать возможных осложнений.
Хотя лимфаденэктомия может проводиться под местной анестезией, средостенная, подмышечная или шейная почти всегда проводится под общей анестезией. Иногда также вводят дополнительный местный анестетик в пораженную область.
Методика проведения
Лимфаденэктомия может выполняться на шее, средостении, подмышках и бедре. Основная цель удаления регионарных лимфоузлов – предотвращение метастазирования первичной опухоли. Различают несколько видов регионарной лимфаденэктомии:
- D1 (удаляются лимфоузлы 1 порядка),
- D2 (удаляются лимфоузлы 1 и 2 порядков),
- D3 (удаляются лимфоузлы всех трех порядков).
В настоящее время чаще всего проводят лимфаденэктомию D2. Обширное удаление осуществляется редко, поскольку связано с высоким уровнем осложнений и низким терапевтическим эффектом.
Уход за выздоравливающим
После проведенной лимфаденэктомии пациентам следует соблюдать постельный режим. Для предотвращения лимфедемы рекомендуется проходить регулярно физиотерапевтические процедуры – ручной лимфатический дренаж или кинезиотейпирование. Физиотерапия помогает предотвратить не только лимфостаз, но и тромбоэмболию.
Пациентам также рекомендуется употреблять витаминные препараты, избегать многолюдных мест и регулярно вакцинироваться от инфекционных заболеваний. Список необходимых процедур во многом зависит от количества удаленных лимфоузлов, состояния пациента и сопутствующих болезней.
Возможные осложнения
Удаление воспаленного лимфоузла – радикальный шаг, чреватый осложнениями, и к столь непопулярной мере врачи прибегают лишь в том случае, когда преимущества перевешивают возможные риски
Как выборочная, так и полная лимфаденэктомия может вызывать серьезные осложнения. У пациентов нередко возникают нарушения дыхания и тромбоэмболические расстройства в постоперационный период. У 10% больных возникает острая лимфедема, а у 5% – хроническая. Расстройства заживления ран наблюдаются в 16% случаев. Уровень осложнений увеличивается при радикальной лимфаденэктомии до 80%.
Удаление средостенных лимфатических узлов не влияет статистически значимо на заболеваемость, смертность и качество жизни пациентов. Гематома обычно развивается у большинства пациентов в течение 24 часов после операции.
Большинство потенциальных осложнений после операции можно избежать с помощью правильной техники выполнения лимфаденэктомии и регулярного осмотра пациента. Кровотечения можно свести к минимуму с помощью электро- или термокоагуляции.
Пациенты могут также заметить отек в месте раны и кровоподтеки над грудью или в подмышечной впадине. Лимфедема руки и груди – наиболее опасное долгосрочное последствие удаленных лимфоузлов.
Результаты
В Японии, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний, лимфаденэктомия D2 считается золотым стандартом у пациентов со злокачественными лимфоидными новообразованиями. Общая выживаемость этих пациентов значительно выше. Нежелание североамериканских и европейских хирургов следовать по стопам японских коллег обусловлено высоким уровнем хирургических осложнений и послеоперационной смертности пациентов.
В 2009 году были опубликованы результаты пятнадцатилетнего голландского исследования. За исключением пациентов, которые умерли от хирургических осложнений, лимфаденэктомия помогла увеличить общую выживаемость пациентов с лимфомой Ходжкина.
В 2014 году испанские ученые опубликовали результаты рандомизированного клинического исследования, в котором было показано, что у 267 пациентов, перенесших лимфаденэктомию D1 или D2, не увеличилась 5-летняя выживаемость. Более пристальный взгляд на исследование показывает, что многочисленным пациентам, рассматриваемым как D1, на самом деле была проведена расширенная лимфаденэктомия.
Несмотря на то что лимфаденэктомия D2 сейчас намного более частая практика на Западе, по-прежнему существуют большие споры о ее эффективности. Хотя доказательная медицина сильно повлияла на западные исследования, эффективность лимфаденэктомии не была окончательно доказана ни в одном крупном исследовании.
Цена, где сделать
Опыт хирурга играет центральную роль в успехе операции
Средняя стоимость лимфаденэктомии в Москве под контролем ультразвукового исследования составляет 6500 рублей. Пункция лимфоузла стоит около 4000 российских рублей. Лимфаденэктомия с использованием видеоэндоскопических устройств стоит примерно 30 000 российских рублей. Точную стоимость рекомендуется уточнять в каждой отдельной частной клинике или муниципальной больнице.
Перед проведением процедуры рекомендуется проконсультироваться с врачом. Он поможет составить правильную диету и подскажет, какие препараты не рекомендуется принимать за несколько дней до процедуры. Пренебрежение рекомендациями врача может увеличить вероятность возникновения осложнений.